Preeclampsia – پرهاکلامپسی فشار خون بارداری همراه با آسیب ارگان ها
پرهاکلامپسی که در فارسی به آن فشار خون بارداری یا مسمومیت حاملگی نیز گفته می شود، یک عارضه جدی و چندارگانی است که معمولاً بعد از هفته ۲۰ بارداری رخ می دهد. این بیماری با فشار خون بالا (حداقل ۱۴۰/۹۰ میلی متر جیوه) همراه با علائمی مانند وجود پروتئین در ادرار، آسیب به کلیه ها، کبد، مغز یا اختلال در رشد جنین مشخص می شود. پرهاکلامپسی حدود ۲ تا ۴ درصد از بارداری ها را در سراسر جهان تحت تاثیر قرار می دهد و یکی از علل اصلی مرگ و میر مادران و نوزادان به شمار می رود. تنها درمان قطعی این بیماری، ختم بارداری (زایمان) است، اما با تشخیص زودهنگام و مدیریت صحیح می توان عوارض آن را به حداقل رساند.
تاریخچه
شناخت پرهاکلامپسی به دوران باستان بازمی گردد. بقراط (۴۶۰۳۷۰ ق.م) در نوشته های خود به «سردرد و تشنج« در زنان باردار اشاره کرده بود که احتمالاً توصیفی از اکلامپسی (نوع شدید پرهاکلامپسی همراه با تشنج) بوده است.
در سال ۱۸۴۳، پزشک انگلیسی دکتر جان لاکلیور (John Lever) برای اولین بار وجود پروتئین در ادرار زنان باردار مبتلا به تشنج را گزارش کرد و ارتباط بین فشار خون بالا، پروتئین ادراری و تشنج را شناسایی نمود. او متوجه شد بسیاری از این زنان پس از زایمان بهبود می یابند.
در سال ۱۸۹۷، پزشک آلمانی دکتر ارنست فون شاتس (Ernst von Schauta) پیشنهاد کرد که «اکلامپسی« (تشنج) مرحله انتهایی یک بیماری پیشرونده است و باید بین «پرهاکلامپسی« (قبل از تشنج) و «اکلامپسی« تفاوت قائل شد. این نام گذاری تا امروز باقی مانده است.
در اوایل قرن بیستم، علت مرگ و میر مادران مبتلا به اکلامپسی، خونریزی مغزی ناشی از فشار خون بسیار بالا بود. در دهه ۱۹۲۰، پزشکان با استفاده از سولفات منیزیم برای پیشگیری و درمان تشنج، توانستند مرگ و میر مادران را به طور چشمگیری کاهش دهند. این دارو هنوز هم استاندارد طلایی درمان محسوب می شود.
تحول بزرگ در دهه ۲۰۰۰، با کشف نقش فاکتورهای آنژیوژنیک (عوامل رشد عروق خونی) در بیماری زایی پرهاکلامپسی رخ داد. در سال ۲۰۰۳، محققان نشان دادند که در پرهاکلامپسی، ماده ای به نام sFlt1 (مهارکننده رشد عروق) به طور غیرطبیعی بالا می رود و باعث آسیب به رگ های خونی مادر می شود. امروزه از نسبت sFlt1 به PlGF (فاکتور رشد جفت) برای تشخیص و پیش بینی شدت بیماری استفاده می شود.
در سال ۲۰۲۵، جدیدترین راهنماهای تشخیصی و درمانی توسط سازمان های معتبر جهانی به روزرسانی شده و بر استفاده از مدل های چندعاملی برای پیش بینی و تجویز آسپرین با دوز مناسب (۱۰۰۱۵۰ میلی گرم) از هفته ۱۲ تا ۱۶ بارداری برای زنان پرخطر تاکید شده است.
انواع پرهاکلامپسی بر اساس زمان شروع
پرهاکلامپسی به دو نوع اصلی تقسیم می شود که تفاوت مهمی در علت و پیش آگهی دارند:
پرهاکلامپسی زودرس (Earlyonset Preeclampsia): قبل از هفته ۳۴ بارداری شروع می شود. این نوع معمولاً شدیدتر است و علت اصلی آن، مشکل در تشکیل جفت در اوایل بارداری و عدم لانه گزینی صحیح عروق رحمی است. این نوع با خطر بیشتری برای مادر و جنین همراه است و اغلب نیاز به زایمان زودرس دارد. حدود یک سوم موارد پرهاکلامپسی را تشکیل می دهد.
پرهاکلامپسی دیررس (Lateonset Preeclampsia): بعد از هفته ۳۴ بارداری شروع می شود و شایع تر است (حدود دو سوم موارد). علت آن معمولاً ناسازگاری بین توانایی عروقی مادر و نیازهای متابولیک رو به رشد جفت است. این نوع معمولاً خفیف تر است و پیش آگهی بهتری دارد.
انواع اختلالات فشار خون در بارداری
برای درک بهتر پرهاکلامپسی، باید آن را از سایر اختلالات فشار خون بارداری تفکیک کرد:
فشار خون مزمن (Chronic Hypertension): فشار خون بالا که قبل از بارداری یا قبل از هفته ۲۰ بارداری وجود داشته است. این زنان در معرض خطر بیشتری برای ابتلا به پرهاکلامپسی هستند و نیاز به مراقبت ویژه دارند.
فشار خون بارداری (Gestational Hypertension): فشار خون بالا که برای اولین بار بعد از هفته ۲۰ بارداری تشخیص داده می شود، اما بدون وجود پروتئین در ادرار و بدون علائم آسیب به ارگان ها. حدود ۲۵ درصد این موارد به پرهاکلامپسی تبدیل می شوند. اگر فشار خون کنترل نشود، ممکن است عوارضی مانند زایمان زودرس یا وزن کم نوزاد ایجاد کند.
پرهاکلامپسی (Preeclampsia): فشار خون بالا بعد از هفته ۲۰ بارداری همراه با حداقل یکی از موارد زیر:
- وجود پروتئین در ادرار (پروتئینوری)
- آسیب حاد کلیه (افزایش کراتینین)
- افزایش آنزیم های کبدی (نشانه آسیب کبدی)
- علائم نورولوژیک (سردرد شدید، اختلالات بینایی)
- کاهش پلاکت های خون (ترومبوسیتوپنی)
- اختلال در رشد جنین (محدودیت رشد داخل رحمی)
نکته مهم: طبق آخرین راهنماهای تشخیصی (۲۰۱۹ به بعد)، برای تشخیص پرهاکلامپسی، وجود پروتئین در ادرار الزامی نیست. اگر فشار خون بالا با آسیب به هر ارگان دیگری (کبد، کلیه، مغز، یا جفت) همراه باشد، تشخیص پرهاکلامپسی قطعی است.
اکلامپسی (Eclampsia): بروز تشنج (صرعی) در یک زن باردار مبتلا به پرهاکلامپسی که به دلایل دیگر قابل توجیه نباشد. این وضعیت اورژانس پزشکی است و نیاز به درمان فوری دارد. تشنج معمولاً قبل از زایمان، حین زایمان یا تا ۴۸ ساعت پس از زایمان رخ می دهد.
سندرم HELLP: یک نوع شدید از پرهاکلامپسی که با سه علامت مشخص می شود: همولیز (H تخریب گلبول های قرمز)، افزایش آنزیم های کبدی (EL Elevated Liver enzymes)، و کاهش پلاکت ها (LP Low Platelets). این سندرم اورژانس مامایی است و حتی ممکن است بدون فشار خون بالا قابل توجه رخ دهد.
علل و مکانیسم بیماری
علت دقیق پرهاکلامپسی هنوز به طور کامل شناخته نشده است، اما تحقیقات نشان می دهد مشکل اصلی در جفت (پلاسنتا) است.
در اوایل بارداری، رگ های خونی رحم باید به طور کامل باز شوند تا خون کافی به جفت برسد. در پرهاکلامپسی، این فرآیند به درستی انجام نمی شود (اختلال در بازسازی عروق مارپیچی). جفت که خون کافی دریافت نمی کند، مواد التهابی و فاکتورهای آنژیوژنیک (عوامل رشد عروقی) را وارد خون مادر می کند.
مهمترین این مواد sFlt1 (محلول شبه تیروزین کیناز۱) است. sFlt1 فاکتورهای رشد عروق خونی (مثل VEGF و PlGF) را خنثی می کند و باعث می شود رگ های خونی مادر دچار التهاب، انقباض و آسیب شوند. نتیجه این آسیب، افزایش فشار خون، اختلال عملکرد کلیه (پروتئین ادراری)، آسیب کبدی، و اختلالات مغزی است.
علائم و نشانه ها
علائم پرهاکلامپسی می توانند از خفیف تا شدید متغیر باشند. برخی زنان ممکن است هیچ علامتی نداشته باشند و بیماری فقط در معاینات روتین کشف شود.
علائم خفیف تا متوسط:
افزایش فشار خون (۱۴۰/۹۰ یا بالاتر)
ورم دست ها، پاها یا صورت (ادم)
افزایش ناگهانی وزن (بیش از ۱۲ کیلوگرم در هفته)
علائم شدید که نیاز به مراجعه فوری به پزشک دارند:
سردرد شدید و مداوم (معمولاً در ناحیه پیشانی یا پشت سر) که با استامینوفن تسکین نمی یابد
اختلالات بینایی: تاری دید، دیدن نقاط یا جرقه های نور (فوتوفوبی)، حساسیت به نور
درد در ناحیه فوقانی شکم (به ویژه در سمت راست زیر دنده ها) که ممکن است شبیه سوء هاضمه یا سنگ صفرا باشد
تهوع و استفراغ (در نیمه دوم بارداری)
تنگی نفس (احساس کم آوردن نفس)
کاهش حجم ادرار
کاهش حرکت جنین در شکم
علائم اورژانسی (اکلامپسی):
تشنج (حرکات غیرقابل کنترل عضلات، از دست دادن هوشیاری)
از دست دادن هوشیاری
خونریزی شدید
تشخیص
تشخیص پرهاکلامپسی ترکیبی از معاینات بالینی و آزمایشگاهی است:
۱. اندازه گیری فشار خون: فشار خون بالا (≥۱۴۰/۹۰) در دو نوبت با فاصله حداقل ۴ ساعت.
۲. آنالیز ادرار: بررسی وجود پروتئین (پروتئینوری). در روش دقیق تر، میزان پروتئین ۲۴ ساعته ادرار (≥۳۰۰ میلی گرم در ۲۴ ساعت) یا نسبت پروتئین به کراتینین ادرار (≥۰.۳) تشخیص را تایید می کند.
۳. آزمایش های خون:
شمارش کامل خون (CBC): بررسی تعداد پلاکت ها (کمتر از ۱۰۰،۰۰۰ نشانه شدت بیماری)
آزمایش های کبدی: افزایش آنزیم های کبدی (ALT/AST) نشانه درگیری کبد
کراتینین سرم: افزایش سطح کراتینین نشانه آسیب کلیه
LDH: افزایش سطح آن نشانه همولیز (تخریب گلبول های قرمز)
۴. آزمایش های جدید (بیومارکرها): نسبت sFlt1/PlGF (فاکتورهای رشد عروقی) برای تشخیص و پیش بینی شدت بیماری. این تست در برخی کشورها تایید شده است و می تواند تشخیص پرهاکلامپسی را در زنان مشکوک تایید یا رد کند.
۵. سونوگرافی جنین: ارزیابی رشد جنین، حجم مایع آمنیوتیک، و جریان خون جفت و بند ناف (داپلر) برای تشخیص اختلال رشد جنین.
درمان و مدیریت
تنها درمان قطعی پرهاکلامپسی، ختم بارداری (زایمان) و خارج کردن جفت است. با این حال، زمان و نحوه زایمان باید بر اساس شدت بیماری و سن بارداری تعیین شود تا کمترین آسیب به مادر و جنین برسد.
درمان قبل از زایمان (منتظر ماندن)
در موارد خفیف و قبل از هفته ۳۷ بارداری، اگر مادر و جنین پایدار باشند، می توان بارداری را با نظارت دقیق ادامه داد:
کنترل فشار خون: داروهای ضد فشار خون مانند لابتالول، نیفدیپین یا متیل دوپا برای حفظ فشار خون زیر ۱۶۰/۱۱۰ میلی متر جیوه تجویز می شود. هدف کاهش خطر خونریزی مغزی است.
درمان با سولفات منیزیم: برای پیشگیری از تشنج (اکلامپسی) در زنان با پرهاکلامپسی شدید تجویز می شود. این دارو استاندارد طلایی محسوب می شود.
کورتیکواستروئیدها: در بارداری کمتر از ۳۴ هفته، برای تسریع رشد ریه های جنین تجویز می شود تا اگر نیاز به زایمان زودرس بود، نوزاد شانس بهتری داشته باشد.
نظارت دقیق: اندازه گیری مکرر فشار خون، آزمایشات ادرار و خون، و سونوگرافی (هر هفته یا بیشتر).
زمان زایمان
توصیه های فعلی برای زمان زایمان:
پرهاکلامپسی شدید یا اکلامپسی: زایمان فوری بدون توجه به سن بارداری (پس از تثبیت مادر)
پرهاکلامپسی خفیف و بارداری ≥۳۷ هفته: شروع زایمان توصیه می شود
پرهاکلامپسی خفیف و بارداری <۳۷ هفته: در صورت عدم کنترل فشار خون یا بدتر شدن وضعیت، زایمان توصیه می شود
درمان پس از زایمان
پرهاکلامپسی معمولاً طی ۶ تا ۱۲ هفته پس از زایمان بهبود می یابد. با این حال، خطرناک ترین زمان برای مادر، ۴۸ ساعت اول پس از زایمان است. فشار خون و علائم ممکن است بدتر شوند و تشنج می تواند حتی پس از زایمان رخ دهد. بنابراین، مادر نیاز به نظارت دقیق در بیمارستان دارد.
پس از ترخیص، فشار خون باید حداقل تا ۶ هفته پس از زایمان کنترل شود. در صورت تداوم فشار خون بالا، تشخیص به فشار خون مزمن تغییر می کند.
پیشگیری
پیشگیری از پرهاکلامپسی در زنان پرخطر امکان پذیر است:
۱. آسپرین با دوز پایین: زنانی که حداقل یک عامل خطر بالا دارند (سابقه پرهاکلامپسی، فشار خون مزمن، دیابت، بیماری کلیوی، بیماری خودایمنی، یا چاقی شدید) یا دو یا چند عامل خطر متوسط، باید از هفته ۱۲ تا ۱۶ بارداری روزانه ۱۰۰۱۵۰ میلی گرم آسپرین (معمولاً تا هفته ۳۶) مصرف کنند. آسپرین خطر ابتلا به پرهاکلامپسی زودرس را تا ۶۰ درصد کاهش می دهد.
۲. کلسیم: در زنانی که کلسیم کافی دریافت نمی کنند (مصرف روزانه کمتر از ۶۰۰ میلی گرم)، مکمل کلسیم (حداقل ۱ گرم در روز) از هفته ۲۰ بارداری خطر پرهاکلامپسی را کاهش می دهد.
۳. ورزش منظم: در صورت عدم وجود منع پزشکی، ورزش با شدت متوسط (مثلاً پیاده روی تند، شنا، یوگای بارداری) حداقل ۱۴۰ دقیقه در هفته (۲۰ دقیقه در روز) توصیه می شود.
۴. کنترل وزن و بیماری های زمینه ای: کنترل فشار خون مزمن، دیابت، و بیماری های خودایمنی قبل از بارداری به طور قابل توجهی خطر را کاهش می دهد.
عوارض و عواقب بلندمدت
پرهاکلامپسی نه تنها در کوتاه مدت خطرناک است، بلکه عواقب بلندمدتی برای مادر دارد:
عوارض کوتاه مدت برای مادر:
اکلامپسی (تشنج)
سندرم HELLP (آسیب کبدی و خونی)
خونریزی مغزی (سکته مغزی)
ادم ریه (تجمع مایع در ریه)
نارسایی کلیه
پارگی کبد (نادر اما کشنده)
مرگ
عوارض کوتاه مدت برای نوزاد:
زایمان زودرس (عوارض ناشی از نارسایی)
محدودیت رشد داخل رحمی (FGR)
وزن کم هنگام تولد
مایع آمنیوتیک کم (الیگوهیدرآمنیوس)
جدا شدگی جفت (پلاسنتال ابریپشن)
عوارض بلندمدت برای مادر: زنانی که سابقه پرهاکلامپسی دارند، در سال های بعد با خطر بیشتری برای موارد زیر روبرو هستند:
فشار خون مزمن (تا ۴ برابر)
بیماری قلبی و عروقی (تا ۲ برابر)
سکته مغزی
نارسایی کلیه
دیابت نوع ۲
به همین دلیل، این زنان نیاز به پیگیری پزشکی منظم و تغییر سبک زندگی (رژیم غذایی، ورزش، کنترل وزن) در سال های پس از بارداری دارند.
پرهاکلامپسی به زبان ساده
پرهاکلامپسی یک بیماری بارداری است که در آن فشار خون خانم باردار بالا می رود و به ارگان های مهم بدن مثل کلیه، کبد، یا مغز آسیب می زند. قبلاً فکر می کردند حتماً باید پروتئین در ادرار باشد، اما الان می دانند که حتی بدون پروتئین ادراری هم اگر فشار خون بالا باشد و به ارگان دیگری آسیب برسد، باز هم پرهاکلامپسی است.
این بیماری معمولاً بعد از هفته ۲۰ بارداری شروع می شود. بعضی خانم ها هیچ علامتی ندارند و فقط در ویزیت های بارداری فشار خونشان بالا تشخیص داده می شود. اما بعضی دیگر علائمی مثل سردردهای شدید، تاری دید، درد بالای شکم (زیر دنده راست)، و ورم دست و پا دارند.
اگر خفیف باشد، با استراحت و داروهای کنترل فشار خون و سولفات منیزیم (برای جلوگیری از تشنج) می توان بارداری را تا نزدیک به موعد ادامه داد. اما اگر شدید باشد، تنها درمانش این است که بارداری را ختم کنند (یعنی نوزاد را به دنیا بیاورند)، حتی اگر زودتر از موعد باشد. چون جفت همان جایی است که مشکل از آنجا شروع می شود و با خارج شدن جفت، بیماری برطرف می شود.
نکته مهم این است که زنانی که یک بار پرهاکلامپسی گرفته اند، در بارداری های بعدی هم در معرض خطر هستند و در سال های بعد از بارداری هم بیشتر در معرض فشار خون مزمن و بیماری های قلبی قرار دارند. بنابراین باید مرتب چک آپ شوند.
بهترین راه پیشگیری در خانم های پرخطر، مصرف روزانه آسپرین ۱۰۰۱۵۰ میلی گرم از هفته ۱۲ تا ۱۶ بارداری است که خطر ابتلا را تا ۶۰ درصد کاهش می دهد که حتما باید توسط پزشک تجویز شود .
در کلینیک درمان ناباروری ژیوار، بیماران باردار (چه با روش طبیعی، چه با IVF) به طور منظم از نظر فشار خون و علائم پرهاکلامپسی غربالگری می شوند و در صورت نیاز، مراقبت های تخصصی مادر و جنین انجام می گیرد.
منابع و مطالعه بیشتر
۱. National Institutes of Health (NIH) – جدول تشخیصی:
https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC9426217/table/Tab1
۲. BMJ Best Practice – Preeclampsia:
https://bestpractice.bmj.com/topics/enus/326
۳. Healthline – Gestational Hypertension vs Preeclampsia:
https://www.healthline.com/health/gestationalhypertensionvspreeclampsia
۴. Medical News Today – Gestational hypertension vs preeclampsia:
https://www.medicalnewstoday.com/articles/gestationalhypertensionvspreeclampsia
۵. Lippincott – Cardiology in Review (آپدیت ۲۰۲۵):